Formularz A |
| Lp. | Wniosek o wydanie decyzji, wniosek o udzielenie wskazań lokalizacyjnych, wniosek o ustalenie programu dostosowawczego |
| 1. | Numer wpisu | |
| 2. | Zakres przedmiotowy wniosku | |
| 3. | Znak sprawy | |
| 4. | Data złożenia | |
| 5. | Dane wnioskodawcy (imię i nazwisko lub nazwa jednostki organizacyjnej, siedziba, adres, REGON) |
|
| 6. | Wyszczególnienie załączników wniosku | |
| 7. | Nazwa organu - adresata wniosku |
|
| 8. | Miejsce przechowywania (nazwa instytucji, nazwa komórki organizacyjnej, numer pokoju, numer telefonu kontaktowego) |
|
| 9. | Informacja o sposobie zakończenia postępowania (numer wpisu w wykazie decyzji lub postanowień) | |
| 10. | Zastrzeżenia dotyczące nieudostępniania informacji | |
| 11. | Numery innych kart w wykazie, dotyczących wnioskodawcy | Nie znaleziono powiązanych kart. |
| 12. | Uwagi | |
